휴먼에러 안전사고, 안전장치가 답이다 -한국가스안전공사(사장 임해종) 사고감축 성공 사례 중심으로-
▷ 휴먼에러의 정의 · 유형 휴먼에러(Human error)란 인적 오류 즉 사람의 실수를 의미합니다. 부적절하거나 원하지 않는 인간의 결정 또는 행위를 의미하는데 허용 범위를 벗어난 일련의 불안전한 행동으로(不安全 行動), 오인(誤認), 착각(錯覺), 부주의(不注意), 태만(怠慢), 지레짐작(斟酌)등이 있으며 국내에서도 최근까지 휴먼에러에 의한 대형 재난사고는 끊이질 않고 있어 국민의 소중한 생명과 재산을 앗아가고 있는 안타까운 실정입니다.
<국내 최근 6년간 대형 사고 일람표> ◦2022.10.29 서울 용산구 이태원로 압사 사건 159명 사망, 부상 196명 ◦2020.4.29 경기도 이천시 남이천 물류센터 화재 사고, 사망 38명, 부상 10명 ◦2018.1.26 경남 밀양시 세종병원 응급실 화재 사고, 사망 47명, 부상 112명 ◦2017.12.21 충북 제천시 노블휘트니스 주차장 화재 사고, 사망 29명, 부상 40명
이러한 휴먼에러는 안전교육이나 작업환경의 개선, 안전장치 보급 등을 통해 사전 예방해야 합니다. 휴먼에러의 배후 4요소로는 1. MAN 인간 요인: 과오, 망각, 무의식 등 2. MACHINE 설비요인: 기계 설비의 결함 3. MEDIA 작업요인: 작업환경 불량 4. MANAGEMENT 관리요인: 안전관리 규정 불비 등으로 분류됩니다.
발생 원인은 어떤 게 있을까요? 심리적 원인에서는 지식의 부족, 착각, 오인, 작업 과제 복잡, 지나친 긴장감 등이 있고 물리적 요인으로는 일이 단조로울 때, 작업환경 조건의 불량 등이 있습니다.
휴먼에러는 단순하게 작업자의 부주의나 사고 등으로 인식하기 쉽습니다. 그러나, 이것 때문에 사고 원인 자체를 작업자 개인의 업무 태만이나 역량 부족으로 평가해서는 안 됩니다. 인간이기 때문에 실수가 불가피하며, 실수를 통해 배우고 앞으로 나아갈 수 있다는 것을 잊어서는 안된다.
사고(재해)는 도미노가 쓰러지는 것처럼 연쇄적으로 발생한다는 하인리히의 사고 연쇄(도미노) 이론에 따르면 불안전한 행동이나 상태를 유발하는 근본적인 주요 요인을 제거함으로써 사고를 사전 예방할 수 있다고 하겠습니다.
실제로 인간의 불안전 행동에서 발생되는 사고유형은 표에서와 같이 ‘단순 실수’ ‘앗 깜빡 했다’ ‘정말 몰랐다’ ‘다들 그렇게 한다’ 등의 원인으로 정리 되는데 이는 ‘인간의 실수 영역인 불안전 행동에서 기인’함으로 영원히 근절하는 데는 안전교육 강화, 안전 점검 등의 방법으로는 한계가 있을 수밖에 없다.
따라서 ‘근본 대책으로는 휴먼에러를 대신해 주는 2중 3중의 안전장치 설치가 휴먼에러를 막는 최선의 방법 중의 하나’라고 하겠습니다.
이에 후진국형 가스 사고 세계 최대 발생국에서(95년) ‘안전장치 개발 보급 의무화’로 약 26여 년만에(2021년) ‘가스 사고 발생을 세계 최저 수준으로 감축‘ 시킨 한국가스안전공사의 ’가스 사고 안전관리 성공 사례‘를 살펴본다.
국민의 안전과 생명을 지키는 안전 업무에 종사하시는 국내 관계기관과 관계자분들은 ‘가스 안전장치 보급 의무화로 사고의 획기적 감소 성과’를 참고로 하여 사회 각 분야에서 ‘휴먼에러에 의한 각종 안전사고와 재난 사고를 근원적으로 조기 감축’ 시키는데 많은 도움이 되었으면 하고 기대하는 마음이다.
▷2021년 가스 사고 건수는 1995년에 비해 무려 1/163 로 감축시킨 놀라운 성과
한국가스안전공사의 사고 연감에 의하면, 2021년 가스 사고는 78건이 발생하여 3명이 사망하고 62명이 다쳤다고 한다. 2017년 98건 사고 건수에 비하면 연평균 5.5% 감소 추세를 보인다.
가스 사용량에 따른 가스 사고를 분석하면, 2017년 국내 가스 사용량 43,382 천 톤에서 2021년 49,971 천 톤으로 약 600만 톤 이나 급증한 상황에도 불구하고 오히려 가스 사고는 20건이나 감소시킨 것은 큰 성과로 평가된다.
특히 주목할만한 것은 우리나라의 가스 사고통계를 집계하기 시작한 1995년의 가스 사고는 577건의로 최고 건수를 기록하였으나 26년이 지난 2021년의 가스 사고는 78건으로 그동안 약 500건 감축, 1/7.4로 크게 감축시킨 획기적 성과를 달성하였다.
특히 가스 소비량 대비 사고 건수 감축 성적표는 더 놀라운 성과를 보여준다.
1995년 가정 및 상업용으로 소비된 연료가스 LPG와 도시가스 소비량은 2,259 천 톤 이었고 2021년엔 22배가 증가한 49,971 천 톤으로 급증했다. 가스 소비량 22배 증가의 어려운 조건 상황임에도 한국가스안전공사는(사장임해종) 가스 사고 건수를 오히려 1/162.8로(1/7.4×1/22) 획기적으로 감축시켰다고 한다. 참으로 놀라운 성과라고 아니 할 수 없는 성적이다.
▷휴먼에러 안전사고, 안전장치가 답이다
그렇다면 과연 우리나라의 가스 안전사고는 어떤 묘수로 추진하였길래 이런 엄청난 성과를 달성할 수 있었을까?
아래 대형 가스 사고 일람표와 같이 우리나라도 가스가 도입, 생산되던 1960년대부터 본격 사용하게 된 90년대 중반까지 수많은 대형 사고등을 겪으면서 그때마다 산업부를 중심으로 적시성 있는 가스 안전 강화 대책을 수립하여, 가스안전공사, 시 도 군 구 청 등 행정관청, 가스 업계, 학계 등이 혼연일체가 되어 체계적인 가스안전관리 선진화 정책을 성공적으로 추진, 정착시키면서 사고감축에 큰 성과를 얻게 되었다.
<국내 대형 가스 사고 일람표>
◦1971. 12. 25일 대연각(大然閣) 호텔(서울 충무로) 가스 폭발사고, 1층 호텔 커피숍에 있던 프로판 가스 용기 안전 밸브 방출로 화재 폭발 . 사망자 163명 부상자 63명, 재산 피해 약 8억 3,820만원.
◦1972. 8. 5일 서울 대왕 코너 가스 폭발사고. 1층 분식점 프로판 가스 폭발 사망 6명, 부상 60명.
◦1981. 8. 13일 밤 9시 대교 보신탕 집(경기도 안양시 안양천 변)에서 프로판 가스가 폭발, 손님과 종업원 11명 사망 20명 중경상.
◦1995.4.28일 대구 상인동 지하철 공사장 도시가스 폭발사고. 사망 101명, 부상 202명, 재산피해 약 540억.
◦1998.9.11일 경기도 부천시 내동사거리 LPG 충전소 증기운 폭발(VCE; Vapor Cloud Explosion)사고. 사망자1명, 96명 부상자.
그러나 가스 전문가가 상주하는 생산, 판매 업체, 취급 업소 등의 가스 사고 예방은 각종 선진 시스템 도입 운영에서 자율적 사고 감축 성과를 얻을 수 있었으나 불특정 다수인 국민 대다수가 사용하는 가정용 도시가스 및 엘피지에 대한 안전 확보에는 한계에 직면하게 되었다.
이에 가스안전공사를 중심으로 관련 업계와 가스 안전 장치 개발에 박차를 가하기로 하였고 각종 가스 제품, 가스 시설별 안전장치 부착을 의무화토록 하는 안전 강화 대책을 추진하였다.
특히 일반 국민 누구나 사용하는 가정용 가스 사용 시설에는 시설 종류마다 각종 안전장치 설치를 의무화 함으로서 우리나라 가스 사고의 70% 전후를 차지하는 취급 부주의 사고 즉 휴먼에러에 의한 가스 사고를 근원적으로 방지 할 수 있었다.
가스 제품별, 가스 시설별 별도의 가스 안전장치를 2중 3중으로 설치토록 함으로써 ‘우리나라는 현재 전 세계에서 가스 사고에서는 최고로 안전한 나라, 즉 가스 사고 건수와 발생 빈도가 최저를 달성’하는 경이적인 성과를 얻게 된 것이다. 참고로 가정용 각종 가스 안전 장치는 아래와 같다.
<가정용 가스 시설 안전장치 개발, 보급, 의무화 성공 사례>
◦가정집 가스 사용시설 ·가스 누출 차단용 퓨즈 콕(호스가 빠지면 차단), ·고무호스 절단 방지 철심 강화, 금속 플렉시블 호스로 강화, ·가스 렌지 과열 방지 센서 부착 (과열 시 자동 차단), 불꽃 감시 차단 장치(불꽃이 꺼지면 차단), 가스누설경보 차단장치(가스 시설 주위 가 스 누설 시 경보 및 자동 차단) ·가스보일러 배기가스 안전장치, 보일러 온도 과열 상승 방지 장치, 가스누설 경보 차단장치, 가스보일러 일산화탄소 검지 장치 ·마이콤 미터, 안전장치 부착 원격 검침 계량기 장치 ·차단 기능형 설치 LPG 용기 밸브 , 차단 기능형 압력 조정기 ·농어촌 엘피지 배관망 사업, 체적 거래제로 금속 배관, 안전장치 설치
◦부탄연소기, 부탄 캔 ·이동식 부탄연소기에 불완전 연소 방지 장치, 산소 결핍 안전 장치, 전 도 안전장치, 소화 안전장치 등 의무화 ·부탄 캔 폭발 방지를 위한 안전장치 부착 의무화
<산업용, 공업용 전문 가스 가스 시설 안전장치는 생략>
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